מימוש זכויות מתחילבתמונה המלאה

הלקוחה סבלה במשך שנים מגלאוקומה, ולפתע חלה ירידה משמעותית בראייתה. בעקבות השינוי היא ביקשה להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי של קופת החולים. לאחר הדחייה הראשונה היא ערערה, אך גם הערעור נדחה על בסיס הקביעה שאינה עומדת במבחני התלות בעזרת הזולת.

עם קבלת המקרה ב־RightEx בחנו את הנימוק שעליו נשענו שתי הדחיות: הטענה שהלקוחה אינה עומדת במבחני ADL. השווינו בין החלטות החברה, הוראות הפוליסה, הרצף הרפואי והתיאור התפקודי של חיי היומיום, כדי להבין אילו חלקים בתמונה לא הוצגו באופן מלא וברור.

לאחר הבדיקה ריכזנו את החומר בסדר כרונולוגי, חיברנו בין המסמכים הרפואיים לבין מצבה התפקודי של הלקוחה וצירפנו לתהליך רופא גריאטר מלווה, ללא מתן חוות דעת רפואית.

ארגנו ללקוחה תיק מסמכים מסודר ותיק מוצגים, ללא תשלום נוסף. השירות הסתכם בארגון החומר ובסיוע אדמיניסטרטיבי, ולא כלל ייעוץ משפטי, ניסוח כתבי טענות או ייצוג משפטי. לאחר שהלקוחה הגישה לבית המשפט לתביעות קטנות את המסמכים שארגנו עבורה, חברת הביטוח יצרה קשר וביקשה להגיע להסכמה, ללא צורך בדיון או בפסק דין.

במקרה זה שולם ללקוחה סכום של כ־70,000 ש״ח, רטרואקטיבית ממועד הגשת התביעה לחברת הביטוח, לרבות ריבית, הפרשי הצמדה ופיצוי. נוסף לכך אושר תשלום חודשי בסך 6,500 ש״ח בקירוב למשך 12 חודשים. במקביל פעלנו מול הביטוח הלאומי למיצוי זכויותיה הסיעודיות וקידמנו בקשה לתעודת עיוור או לקוי ראייה.