מימוש זכויות מתחיל בתמונה המלאה

הלקוחה סבלה במשך שנים מגלאוקומה, ולפתע חלה ירידה משמעותית בראייתה. בעקבות השינוי היא ביקשה להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי של קופת החולים. לאחר שתי דחיות היה צורך להבין במדויק על אילו ממצאים הסתמכה החברה ואיזה מידע רפואי ותפקודי נדרש להציג באופן ברור יותר.

צוות המומחים של RightEx בחן את שתי החלטות הדחייה ואת המסמכים הרפואיים והתפקודיים. סידרנו את המידע כך שהקשר בין הירידה בראייה לבין הצורך בעזרה בפעולות היומיום יוצג באופן ברור ועקבי. לתהליך צורף רופא גריאטר מלווה, ללא מתן חוות דעת רפואית.

ארגנו ללקוחה תיק מסמכים מסודר ותיק מוצגים המבוסס על המסמכים שמסרה, ללא תשלום נוסף. המלצנו והכוונו אותה להגיש את החומר לבית המשפט לתביעות קטנות, ללא צורך בייצוג של עורך דין. ההכוונה הייתה מנהלית בלבד, ללא ייעוץ משפטי וללא ייצוג. לאחר שהלקוחה פעלה בהתאם להכוונתנו והגישה את המסמכים שאורגנו עבורה, חברת הביטוח יצרה קשר וביקשה להגיע להסכמה ללא דיון וללא פסק דין.

במקרה זה שולמו ללקוחה 70,000 ש״ח בקירוב באופן רטרואקטיבי ממועד הגשת תביעת הביטוח המקורית לחברה. הסכום כלל ריבית, הצמדה ופיצוי ללא הוכחת נזק. נוסף לכך אושר תשלום חודשי בסך 6,500 ש״ח בקירוב למשך 12 חודשים קדימה.

במקביל פעלנו מול הביטוח הלאומי למיצוי הזכויות הסיעודיות וקידמנו בקשה לתעודת עיוור או לקוי ראייה. כך טופל המקרה כמכלול ולא כתביעה בודדת מול גוף אחד.

* השירות אינו משפטי ואינו כולל ייעוץ או ייצוג משפטי. ליווי רופא מומחה אינו כולל חוות דעת רפואית. כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו ואין התחייבות לזכאות או לתוצאה.

מיפינו את האירוע בשני צירים נפרדים. הציר הראשון היה מסלול נפגעי עבודה בביטוח הלאומי. הציר השני היה הכיסויים הרלוונטיים בפוליסת התאונות האישיות.

מול הביטוח הלאומי ריכזנו את המידע על התאונה, תקופת אי הכושר והפגיעה שנותרה. פעלנו תחילה לקבלת דמי פגיעה עבור 90 ימים ובהמשך לקידום התביעה לקביעת נכות מעבודה.

במקביל בדקנו את תנאי פוליסת התאונות האישיות ופעלנו להפעיל את הכיסויים שהתאימו לאירוע, ובהם פיצוי המשולם פעם אחת בגין נכות מתאונה, מצב סיעודי עקב תאונה, שברים וכיסויים נוספים בהתאם לתנאי הפוליסה.

במסלול נפגעי העבודה אושרו דמי פגיעה עבור 90 ימים ובהמשך אושרה ללקוחה גמלת נכות מעבודה לצמיתות. הבדיקה המקבילה מנעה מצב שבו האירוע נבחן רק מול גוף אחד ואפשרה לקדם כל זכות במסלול המתאים לה.

* השירות אינו משפטי ואינו כולל ייעוץ או ייצוג משפטי. ליווי רופא מומחה אינו כולל חוות דעת רפואית. כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו ואין התחייבות לזכאות או לתוצאה.

לאחר שתי הדחיות, צוות המומחים של RightEx בחן את החלטות הוועדות ואת החומר הקיים בנוגע למצבו הנפשי והתפקודי של הילד. בדקנו האם מלוא ההשפעה של מצבו על התפקוד היומיומי קיבלה ביטוי באופן שבו הוצג המקרה.

ארגנו את המידע מחדש לפי הנושאים הרלוונטיים לבחינת הזכאות וחיברנו בין התיעוד הרפואי לבין התמונה התפקודית. כך ניתן היה להציג למוסד מסמך אחר מסמך בתוך רצף ברור, ממוקד ועקבי.

לא הסתפקנו בהגשה חוזרת של אותו חומר. המשכנו לפעול מול הביטוח הלאומי בעקביות עד שנקבעה ועדה נוספת, ובכך התייתר הצורך בפנייה לבית הדין לעבודה.

בוועדה הנוספת הוכר הילד כילד נכה ואושרה לו גמלת ילד נכה. המקרה ממחיש כיצד בחינה מדויקת של סיבת הדחייה וארגון נכון של המידע יכולים לאפשר בדיקה מלאה יותר של הזכאות.

* השירות אינו משפטי ואינו כולל ייעוץ או ייצוג משפטי. ליווי רופא מומחה אינו כולל חוות דעת רפואית. כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו ואין התחייבות לזכאות או לתוצאה.